Все для XenForo / Бланк медицинской карты амбулаторного больного скачать бесплатно

ФОРМА N 025/У-04 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

1. Страховая медицинская организация
2. Номер страхового полиса ОМС
3. Код льготы
5. Фамилия
6. Имя
7. Отчество
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения
(число, месяц, год)

10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______, населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____, квартира _________

11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________, район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___, корпус _____, квартира _________

12. Телефон домашний _________ служебный _________________

13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение

14. Инвалидность _____________

(наименование, N, серия, дата, кем выдан)
15. Место работы
(наименование и характер производства)

профессия ________, должность ____________, иждивенец ________

16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

Дата Новый адрес (новое место работы)

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________

19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

N п/п Наименование заболевания Код по МКБ10 Дата постановки на диспансерное наблюдение врач Дата снятия с диспансерного наблюдения врач
должность подпись должность подпись
1 2 3 4 5 6 7 8 9
19.1.
19.2.
19.3.

Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255

Эротические фильмы mp4 торрент скачать
Самоучитель португальского языка для начинающих скачать бесплатно
Фотошоп онлайн на русском бесплатно видео
Звездная пыль скачать торрент mp4
Скачать бесплатно видео женский оргазм